什么事人身保险?
人身保险是指以人的寿命和身体为保险标的的保险，当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残或疾病等事故，或生存至规定时点时保险人给付被保险人或其受益人保险金。商机金融网为您提供专业的保险理赔服务
人身保险理赔职业技能等级证书含金量
不高。人身保险理赔职业技能是教育部发起的，由相关企业或者学校通过竞标取得某个技能鉴定资格的一种证书，这种证书目前乱象丛生，很难学到系统丛段性内容，社会认可度极低。人身保险理赔慧郑尘职业技能等级标准。适用人群主要面向从事人身保险业务的相关企业、机构中的理赔作业、调查作业、理赔业务管理、理赔质量管理前禅。
人身保险理赔的概述！
✅人身保险理赔定义
人身保险理赔，是指应投保方给付保险金得请求，保险人（保险公司）以法律规定和人身保险合同为依据，审核认定保险责任并进行保险金给付得行为。
承担保险金给付是人身险合同中规定的保险人（指保险公司）最基本义务。理赔工作的好坏，不仅关系到保险公司的形象和声誉，也关系到保险公司的生存和发展。
✅人身保险理赔分类！
人身险理赔一般分为：身故理赔、重大疾病理赔、残疾理赔、医疗理赔、失能理赔、长期护理保险理赔。
?身故理赔，是指当被保险人因疾病或者意外伤亡时，保单身故受益人向保险人提交索赔申请和相关材料，保险公司依据合同约定，审核认定保险责任，并决定是否给付保险金额的过程。
身故类型可以分为疾病身故、意外身故、自杀身故和宣告死亡。
?重大疾病理赔，是指被保人确诊合同约定的疾病，或达到合同约定的疾病状态，或实施了约定的手术，如确诊恶性肿瘤、心肌梗死、脑中风后遗症等，提交索赔申请或者相关材料保险公司依据合同约定，审核认定保险责任？决定赔付保险金的过程。
?残疾理赔，是指被保险人因意外或者疾病导致残疾时，提交索赔申请和相关材料，保险公司依据合同约定认定责任进行保险金给付。
?医疗理赔，是指被保人因意外或疾病发生医疗行为、产生医疗费用时，被保人提交索赔申请和相关材料，保险公司依据合同约定认定责任进行赔付。
?失能理赔，是指被保人发生合同约定的疾病或者是意外伤害导致工作能力丧失，被保人提交索赔申请和相关材料，保险公司依据合同约定认定责任进行赔付。
?长期护理保险理赔，是指被保人发生合同约定的因年老、疾病或者伤残而需要长期照顾，被保人提交索赔申请和相关材料，保险公司依据合同约定认定责任进行赔付。
✅人身保险理赔功能！
1.兑现承诺
人身保险本身的内涵决定了购买人身保险，对个人和家庭来说，目的是寻求未来的保障。
2.树立品牌
理赔是保单生命周期中客户最关注得服务环节。商业保险公司的社会形象和声誉，在一定程度上通过快速、便捷、人性的理赔服务品质来树立和维持的。
3.风险控制
核保是保险业务风险管理的入口，
理赔是保险业务风险管理的出口，
是保险业务风险控制的重要环节。
保险理赔以事实为依据以法律为准绳，既要为客户提供优质的理赔服务，又要通过保险理赔防范保险欺诈，维护广大客户和公司的利益。
4.决策支持
理赔是保单生命周期最后一个服务环节，对保险产品、销售、承保、保全等保单全生命周期服务质量与风险控制是一次全年有效的检验。
通过理赔可以发现保险条款、保费费率制定、销售、核保及服务过程中存在的问题和漏洞，减少和杜绝不规范业务和高风险业务，提高整体风险控制水平，促进服务质量得改善！
之前也写了科普文章，希望大家不要对保险理赔产生误解，右击阅读文章：
? 听说你对保险“理赔难”有误解！（理赔知识早知道！）
? 理赔时的关键环节：正确的病历书写！
? 干货收藏：投保后就医注意事项！【事关能否顺利理赔】
顺利的理赔，是我们买保险的最终的目的，怎么样才能让我们的保险顺利理赔，这是一个很大的课题，要学习要总结的太多，一旦有了买保险的念头开始，就要考虑到后面的理赔结果，寻找一位靠谱的保险经纪人很关键！
典型人身保险案例解析
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1、人身险理赔的案例人身保险是以人的生命和身体为保险标的的保险，人的生命有两种状态生存或死亡，人的身体也有两种状态健康不健康，以生存和死亡为保险责任的保险我们称之为人寿保险，以医疗费用和残疾为保险责任的保险我们称之为健康保险，以意外伤害导致的死亡和残疾为保险责任的保险我们称之为意外伤害保险，这三大类保险构成了人身保险的全部内容，它们又细化为诸多的具体险种，五花八门，无所不包，覆盖了人们生活的各个方面。这些年来，人身保险在我国超常发展，发展速度远远的超过了财产保险，发展规模也远远超过了财产保险，而且发展势头强劲，发展潜力巨大，因为人身保险千家万户都需要。似乎也应了大数法则，发展快，业务量大，问题也多
2、。在人身保险经营实务中，经常发生一些问题，有发生在核保环节的，有发生在保险合同履行过程中的，有发生在理赔环节的，有发生在投保人身上的，有发生在保险人身上的，有源于保险条款解释不清的，有于源于客户对保险条款误解的，有源于保险代理人故意欺诈客户的，有源于客户故意欺诈保险公司的。及时的发现这些问题，正确的解决这些纠纷，是保险公司的工作人员应具备的能力；如何面对这些问题，如何最大限度的维护自己的合法权益，则是投保人或被保险人应该掌握的本领。本章所提供的几个案例，试图帮助读者增强这方面的能力与本领。案例一合同双方均存在明显的过失，都应当承担一定的责任一、案例2003年6月12日，投保人宋某(时年35
3、岁)为自己投保终身保险，保额10万元，年缴保费8400元，缴费期间20年；附加住院医疗保险2万，受益人为其妻子和儿子。健康告知部分均作否认回答，告知既往身体健康。被保险人出具了某卫生院的体检报告，意见为“身体健康”。保险公司遂以标准体承保，合同生效时间为2003年6月20日。2004年5月3日，宋某的妻子向保险公司报案，称宋某因身体不适三个月前到某市医院检查并住院，经诊断为肝硬化，不治身故，故申请保险金。接到此案后，保险理赔人员进行了认真的分析，发现一些疑点：（1）被保险人购买终身寿险不足一年即出险，是偶然吗？（2）肝硬化是肝病变发展过程的终末阶段，一般是由病毒性肝炎、酒精肝或其他肝类的疾病
4、经过长期演变而形成的慢性病。它的形成需要较长时间，应有较长的病史，不会突然爆发，而此案的发生显得太过突然。针对上述疑点，理赔人员随即到医院进行调查，得知被保险人确系因身体不适入院治疗，但既往无任何特殊病史，也没有对被保险人不利的主诉。公司理赔人员没有轻易放弃，继续深入到被保险人居住地了解，到生活环境中调查访问。得知被保险人曾于2003年5月向公安部门申请姓名变更，更改为现用名。至此案情发生重大转折，以此为突破口再到其他医院调查时，理赔人员终于发现几份患者姓名为被保险人原名的住院病例，其地址，联系人均与此次出险的被保险人相同，由此可以证明病例既为被保险人的。根据病例显示被保险人几年前便被确认患有
5、病毒性肝炎，而不是像他在投保单上声明的那样为健康体。据此，并依据保险法第17条第2款规定：“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响投保人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。”保险公司以投保人故意不履行如实告知义务为由，于2004年7月3日做出拒赔且不退还保险费的决定。受益人不服，将保险公司告上法庭，要求按合同约定给付保险金。庭审中，原告声称在办理投保手续填写相关表格时，代理人并没有向他们进行详细说明，很多内容他们都不知道，代理人就叫他们在签名栏中签名，并没有询问他们“过去五年内是否因疾病或受伤住院或手术”等问题住过医院。因此她
6、认为：“保险公司在与投保人签订终身保险合同时未尽说明义务，明显存在过失。况且保险公司采用的是格式条款，根据合同法第39条及保险法第17条规定，保险公司的代理人不但不提请投保人注意免除或限制其责任的条款，也未对有关条款予以说明，由此所产生的法律后果是该保险合同中有关责任免除条款不能产生法律效力。同时，投保人不存在故意隐瞒事实、不履行如实告知义务的问题。”等等。被告保险公司除陈述前面据赔的理由外，还提供了下列的佐证：（1）保险人作为年收入仅2万元的普通员工，家中又有妻子儿子需要抚养，居然每年花费8400元来购买保险，作为保险行业并不十分发达、人们保险意识普遍较低的中国来说，这点实在有违常理。（2
7、）保险公司在签订合同时，可以说是已经尽到了说明义务的。作为具有完全民事行为能力的投保人宋某亲笔签名，表示已认可条款的免除责任，并应对投保单的有关告知内容的真实性负责。（3）被保险人清楚知道自己所患的肝炎病情，并曾在多家医院检查并治疗该病，但在投保单中对这一重大实事及健康告知要求刻意淡化，只字不提。还制造出来体检结果正常的报告。明显被保险人未履行如实告知义务，严重影响了保险公司决定是否承保及以什么费率方式承保。有骗保的嫌疑，严重违法了保险合同的最大诚信原则。（4）被保险人在35岁这样的年纪坚持去户籍部门更改姓名，且无特殊理由。这个费时费力的不合理举动还发生在投保之前不久，这明显含有逃避保险公司将
8、来进行病史核查的动机，意在隐瞒其肝炎病史，带病投保。法院最后判决：原告和被告双方均存在明显的过失，都应当承担一定的责任，判定被告给付原告5万元保险金。二、案例评析1保险公司在核保过程中存在严重的过失被保险人体检无人陪同，根本无法确认体检是否为其本人。随意相信小卫生院出具的体检证明，从而使被保险人顺利通过了核保关口，尽管体检不能代替如实告知义务，但它毕竟是告知的一项重要内容，经过体检，保险公司没发现被保险人的身体存在的问题，因此而造成的后果自然应由保险公司承担。2法院判决合理从一系列的调查情况看，此案是有意识的带病投保，是一桩周密策划的骗赔案，所以保险公司拒绝赔付合情合理，从道义上讲，原告不
9、但不应该得到赔付，而且还应受到社会的谴责。然而，保险公司却在核保这一环节上出现了差错，轻信了被保险人提供的通过不正当手段搞到的体检证明，这是一种弃权行为，即保险公司放弃了其在保险合同中可以主张的权利，所以只能承担由此而产生的不利后果。三、相关分析抛开本案最终的结果不看，这起典型的由代理人违规操作，核保人过失疏忽和投保人不如实告知引起的比较复杂的赔案给我们带来许多启示。1保险公司在代理人管理上存在很大的疏漏之处保险代理人是保险公司进行风险评估与风险选择的第一道关口，其是否严格按照业务规则办事，是否认真负责地了解和掌握投保人和被保险人的有关情况，并向公司全面、如实的反应，直接关系到公司的承保决定是
10、否正确，业务质量的高低，和经营目标的实现。而某些代理人仅仅为了提高业绩，不按公司规定的操作流程进行，更有甚者伙同投保人弄虚作假，或代改投保人重要健康资料。以便其投保单能顺利通过审核，给自己带来利益。这些做法给保险公司的业务的发展带来巨大的隐患。保险法第125条规定：“保险代理人是根据保险人的委托，向保险人收取代理手续费，并在保险人授权的范围内代为办理保险业务的单位或个人。”因此对于客户而言，代理人的一言一行都代表着保险公司的形象，关系到客户对保险公司的认同感。而且有时保险人还要为代理人越权的行为对外承担法律后果。例如本案中，是代理人的违规行为导致了纠纷的产生，最起码是纠纷产生的因素之一，而按照
11、保险法的相关规定，也为了使保险公司的名誉损失降到最小，保险人不得不首先对外承担后果，进行先行赔付，陷入难缠的法律官司中。给公司的正常经营带来障碍。因此，对代理人职业道德素质的考核培训对于保险公司的经营来说显得尤为重要。2应加大核保环节的风险控制核保作为保险公司的“入口”关，其对于风险的控制，对于被保险主体的选择，对于保险公司的经营稳定起着决定性的作用。若因核保人员的大意而让不符合承包要求或次标准体的投保件的风险得以按标准体承保，这便是公司的一种弃权行为。日后就必须按照合同的约定承担保险责任。因此必须提高核保人员的职业道德水平和业务水平，使他们拥有强烈的使命感和责任感。同时，对于医生参与保险诈骗
12、的活动，应该有相应的措施予以揭露或惩处。保险公司可以借助一定的外力和程序，追究医院同谋者的责任，通过新闻媒体曝光，谴责医院的不法行为。从根本上减少保险欺诈活动的发生。3保险公司与客户达成比例给付协议后，应当签署相关的书面材料证明此书面协议为合同双方的真实意思表示，是原保险合同的重要组成部分，且根据特殊优于一般、后法优于先法的原则，非格式合同优于格式合同、批注优于正文、后批优于先批、书写优于打印、加贴批注优于正文批注，故应被认为有效。当出现客户领款后又反悔的情况，假若他不能举证在签订比例给付协议书时存在民法通则、合同法中关于无效合同或者可撤销、可变更合同规定的情形，按照最高人民法院关于民事诉讼证
13、据的若干规定第10条第1款关于“一方当事人提出的证据，另一方当事人认可或者提出的相反证据不足以反驳的，人民法院可以确认其证据力。”的规定，自应承担举证不能的法律后果。这样就可以杜绝在理赔实践中经常发生的，客户领取协议给付款后反悔又向法院起诉，造成保险公司陷入被动的情形。4体检不能免除如实告知义务订立保险合同时，投保人对于保险人有关被保险人情况的询问，应当如实告知，且以书面询问并以书面告知为准。如实告知既是合同义务，更是法定义务。如果不履行就要承担相应的法律后果，这在保险法第17条已有明确的规定。同时，投保人若违反了此项义务，就有可能影响保险公司对风险的评估而做出错误的判断。体检只是保险公司自我
14、评估和防范风险的一种手段。不能因为保险人对被保险人进行了体检就可以免除投保人人的如实告知义务。何况保险公司是否对被保险人进行体检以及对那些项目进行体检，也须根据投保人或被保险人对其身体状况的据实告知才能做出决定。体检做出的结论只能反映被保险人现在的身体和健康状况，并不能完全反映其既往健康状况及诊疗情况。倘若体检可以替代如实告知义务，必将使投保人或被保险人心存侥幸，对体检的保险合同不履行如实告知义务，这是与诚实信用原则相违背的。因此体检不能免除投保人的如实告知义务。即便投保人未告知的病情是体检医师以通常的诊断能够发觉而未发觉的，保险公司也只应承担由于疏忽而产生的过错责任，而投保人仍应承担因不实告
15、知而产生的法律后果。本案的教训是深刻的，它告诫保险公司加强内部监督、规范管理和员工法律教育刻不容缓；告诫保险公司反欺诈的行动任重道远，且需要社会相关部门的大力支持及整个社会环境的改善。案例二在关押地点猝死属不属于意外伤害一、案例石某系个体运输户，19××年7月1日，在校园内倒车不慎将一女学生撞死，肇事后石某被公安派出所拘留，在押地点，三天后精神异常，猝死，法医鉴定为：脑挫伤脑出血致脑功能障碍死亡。在出事前，石某已为自己驾驶的车辆投保了车辆损失险、第三者责任险和司乘人员意外伤害保险，所以石谋去世后，其家属来保险公司索要保险金。经过认真研究，保险公司认定这起事故属于保险责
16、任，按合同约定给付保险金，理由有两条：（1）法医的鉴定，脑挫伤脑出血致脑功能障碍死亡，据此推测，被保险人在交通肇事中撞死别人，交通裁决虽无被保险人受伤字样记载，但其完全有可能因被关押而忽视了颅脑中较小的出血点，由于未及时止血而继续出血，导致其死亡。（2）被保险人肇事并非故意行为。二、案例评析意外伤害保险中所称的意外伤害，是指被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈的侵害事实。判断一个事故是不是意外伤害，关键是看它的发生是不是意外，是不是造成了伤害，是否符合意外伤害的所有条件。（一）本案属于意外意外是指伤害的发生被保险人事先没有遇见到或违背
17、被保险人的主观愿望，造成意外伤害必有意外事故的发生，意外事故是指外来的、剧烈的、偶然的、非本意的事故。1.意外及其构成要素（1）外来事故。外来事故是外来的或外界的原因造成的事故，既由被保险人身体外部的原因造成的事故，言外之意，由被保险人身体内部原因造成的伤害不属于意外伤害的范畴。例如，因脑血管疾病所造成的瘫痪、心脏病突发而死亡等等，均不属于意外伤害，因为它们是人体内部生理故障或新陈代谢的结果。通常伤害大多归于外部的作用，如飞机失事、交通事故是由于外部的作用而引起的伤害，溺水死亡是由于水造成的伤害，误食毒蘑是因食物有毒造成的伤害。这些都是由于外部的作用所造成的伤害，都可以作为外来事故。（2）
18、剧烈事故。剧烈事故又可以称之为突发事故，是相对于缓慢发生的事故而言的，即事故必须是突然间发生的，且在瞬间内完成，来不及预防，表现为事故的原因与伤害的结果之间，仅具有直接瞬间的关系，而非长期积累的结果。例如，行人被汽车突然撞到，爆炸、飞机失事引起的人身伤亡，都是由于突发事件造成的伤害，而长期在有害环境下工作所导致的职业疾病，如铅中毒、矽肺等虽然是外来致害物质对人体的侵害，但却不能归因于突发性的事故，不属于意外事故，因为其伤害是逐步形成的，并且是可以预见和预防的，且原因与结果之间没有体现出直接瞬间的关系。（3）偶然的、非本意的事故。偶然的、非本意的事故即被保险人未预料到和非故意的事故，是相对于必
19、然发生的事故而言的。例如，飞机坠毁时乘客遭受伤亡；行人被大风吹倒的广告牌砸伤；水性很好的人在游泳中不幸溺水等。在保险实践中，偶然和必然有着明显的界限：符合事物发展的规律，能够被人们事先预见到的必然发生的事件为必然，这种原因引起的事故不属于意外事故；事物的发展没有规律可循，被保险人在事先难以预料到的事件为偶然，这种原因导致的事故为意外事故。例如，一个会游泳的人，在海滨浴场游泳时不慎尸沉海底，属于意外；一个不会游泳的人，在无人保护的情况下下海弄潮，溺水死亡，则不属于意外；一个人在夏季被蚊虫叮咬不是意外，但一个人被蚊虫叮咬而死亡则是一个意外，因为在夏季遭受蚊虫叮咬几乎是每个人所不可避免的事，也是习以
20、为常的事，但蚊虫叮咬致人死亡却是人们始料不及的。总括以上叙述可知，意外事故必须具备外来、剧烈和偶然这三个要素。外来强调的是由于身体外部的作用引起的；剧烈强调的是事故的原因与结果之间具有直接瞬间的关系；偶然强调的是不可预见和非本意的。在构成意外伤害三要素中，以非本意的偶然的这一因素最为重要，外来的、剧烈的仅仅是作为限定偶然的概念。在确定意外事故时，外来、剧烈、偶然三要素缺一不可，比如运动员在其职业生涯中，会因长期大运动训练而导致身体的损伤，这些均属于外来的原因，但不是剧烈的突发事件，也是事先能够预料到的，所以不属于意外。再如某人在睡眠中突发心肌梗塞死亡，这是剧烈的突发事件，也是死者生前万万想不到
21、的，但这是身体内部原因所至，所以不属于意外。2本案属于意外本案中，肇事司机石某的死亡纯属意外：（1）他的死亡是身体外部的原因造成的。根据法医的鉴定，石某系脑挫伤脑出血致脑功能障碍死亡。脑挫伤系脑损伤的一种，脑损伤形成的病理可分为原发性和继发性两类，前者形成于受伤的当时，引起的病变为脑挫伤、脑震荡和脑裂伤，后者形成于伤后的一段时间，常见的病变为脑水肿、脑出血和脑血肿等。脑挫伤既然形成于受伤的同时，它就必然是外伤所至，即身体外部的原因造成的。（2）他的死亡是剧烈事故、突发原因造成的。石某的脑出血可能是肇事时脑部撞击车体造成的，撞击与造成伤害有直接瞬间的关系。值得注意的是，这起剧烈事故所导致的伤害
22、没有立即表现出来，事发当时被撞击者没感觉到大的不适，经过一段时间后，逐渐出现症状和体症，最终因此而死亡。（3）他的死亡是偶然的、非本意的。这是一起被保险人未预料到和非故意的事故。（二）本案属于伤害1伤害及其构成要素伤害是由外部原因所致的人体损伤或死亡的客观事实。构成伤害必须具备致害物、侵害对象、侵害事实三个要素，三者缺一不可。（1）致害物。致害物是导致被保险人遭受伤害的物质基础，没有致害物的存在，就不能导致意外伤害。常见的致害物包括各种器械、自然环境的变化、各种化学用品以及能造**体伤害的外来生物等等。（2）侵害对象。侵害对象是致害物所侵害的客体，在人身意外伤害保险中指遭受伤害的被保险人身
23、体。任何外来的伤害均可能导致人们身体的损伤，如路滑导致跌伤、扭伤等。一般来说，侵害的对象可能是被保险人身体的一个或若干个具体的部位，如头部、腰部、脊柱、上下肢、颈部、腹部、腕、踝等。（3）侵害事实。侵害事实是致害物以一定的方式破坏性的接触、作用于被保险人身体的客观事实，即要求必须有致害物作用于被保险人，且这一过程是客观的、破坏性的，必须对被保险人的身体造成伤害。侵害的方式一般包括碰撞、撞击、坠落、跌倒、坍塌、淹溺、灼烫、火灾、辐射、爆炸、中毒、触电、接触、掩埋、倾覆等。2本案属于伤害（1）被保险人脑挫伤有外来致害物。尽管本案中没有明确致害物，但可以推测，被保险人的脑出血或者是交通肇事时头部撞
24、击车体所致，或者是在被关押期间丧失民事行为能力（精神异常不能辨别自己行为）时撞击物体（比如墙体）所致，那么，车体和墙体即为外来致害物。这种推测的根据是，脑挫伤系外伤，外伤必有致害物。（2）本案的侵害对象即被保险人，是车体或墙体的撞击致使被保险人脑出血。（3）本案已造成侵害事实，被保险人死亡。（三）本案属于意外伤害属于意外，属于伤害，当然属于意外伤害，所以本案被保险人的死亡在保险合同确定内的责任范围之内，保险公司承担给付保险金的责任是正确的。三、相关分析1应认真的分析处理猝死案最近看了一个案例，大致的内容是这样的：被保险人身体健康，在保险期内的某一天，劳作了一白天的他，又在晚上帮邻居办丧事
25、，在休息时，由于疲劳连人带登后仰摔倒，昏迷不省人事，送医院经抢救无效死亡。法医的死因鉴定为：非病理性意外猝死。该案例的作者认为，本案中被保险人的“意外猝死”不符合保险合同条款中“意外伤害”的释义。该合同条款将意外伤害释义为：“外来的、非本意的、突然的、非疾病的使身体遭受剧烈伤害的客观事实。”而通过分析法医鉴定报告和保险公司现场查勘报告，发现法医鉴定报告中对死者伤害描述非常明确：“从×××死亡后对其尸体全面检查看，全身无明显外伤情况。”这说明被保险人死亡系内因所至，而非外来因素。近期国家司法鉴定中心也对猝死作了说明：“猝死是身体内因素导致器官快速衰竭而导致死亡。”可
26、见猝死是疾病，是疾病导致被保险人死亡，故保险公司不能承担其死亡保险金的给付责任。这个案子和我们上面讨论的案子类似，不同的是，上面案子中的被保险人脑挫伤脑出血，但没有明显的致害物；这个案子有明确的致害物（凳子），却没有明显的伤害。上面的案子，因为有外伤，所以推定必有致害物，所以断定属于意外伤害，属于保险责任。这个案子，有致害物，也有伤害的事实，那么两者有没有必然的联系和因果关系呢？如果有，则意外伤害成立，保险公司需负保险责任。首先可以明确，被保险人的死亡非疾病所致，依据是法医做出的“非病理性意外猝死”死因鉴定，这也说明了被保险人的死亡非内因所致。其次，按一般推理，被保险人不会无缘无故的死亡，假如
27、他坐在板凳上不摔倒的话，他不会昏迷不醒，也不会因此而丧命。再次，进行因果关系分析，因果链是十分清楚的：被保险人连人带登摔倒被保险人昏迷被保险人死亡，其近因是摔倒，摔倒是意外，是被保险人事先没预见到的，意外属于保险责任。最后，被保险人身体健康，并没有证据说明，由于摔倒引发心脏病或什么重大疾病而导致被保险人昏迷不醒直至死亡。所以最终的结论是：保险公司应负保险责任。在保险实务中，常有被保险人猝死的事件发生，引起的纠纷也时有发生，保险公司内部有人主张属于保险责任，有人认为不属于保险责任；而受益人则坚持猝死属于意外事故，孰是孰非，很难决断。加之在现行的保险法规中，对被保险人猝死是否属于保险责任，没有做出
28、明确的解释，就更使这一问题变得棘手。所以，有必要统一认识，给猝死一个确切的说法，我们的主张是：因疾病而猝死不属于意外，非并理性猝死属于意外。2注意掌握意外伤害的判别程序掌握意外伤害的判别程序，有利于提高办案人员的理赔水平，从而较为客观公正的处理赔案。一般而言，意外伤害的判别程序有下列几个步骤：（1）看是否存在外来致害物。在意外伤害保险中，致害物是导致伤害的物质基础，是导致被保险人受到伤害的物体或物质，如果不存在致害物，就不构成意外伤害。意外伤害强调的致害物是外来的，即在发生伤害之前存在于被保险人身体之外的物质，与那些在被保险人身体内部形成的内生疾病截然不同。疾病、妊娠、生育等造成的死亡或残
29、疾，均不属于意外伤害。（2）看侵害对象是不是人的身体。侵害对象是指遭受致害物侵害的载体，在意外伤害保险中是指被保险人的身体，即致害物的作用结果必然导致被保险人身体的某一个或几个部位受到损伤，例如，脱臼、骨折、拉伤、烫伤、烧伤等等。对于肖像权、姓名权、著作权这样权利方面的侵害不属于意外伤害保险的保障范畴（3）看是否有侵害事实的发生。侵害的事实是指致害物通过碰撞、撞击等方式破坏性的接触、作用于侵害对象（被保险人）的身体并导致伤害的客观事实。如果没有致害物直接的、破坏性的、有损伤结果的作用于被保险人的身体，就不构成意外伤害。（4）看伤害的发生是不是被保险人无法事先预见的。在构成意外事故的三个要素中，
30、以非本意的偶然事故最为重要。如果伤害的发生是被保险人事先无法预见的，则就具备了意外伤害的一个必要条件。首先，伤害的发生是被保险人事先没有或不能够预见的，且这种意外造成了被保险人身体的损害，则其属于意外事故。比如，在马路上行走，遭到车辆的撞击；失足从高处跌落受伤；遭到蚊虫叮咬感染而死；在居民区被狗咬伤等等。其次，伤害的发生是事先能够预见的，却因为疏忽大意没有预见到。例如，被保险人在冬季里生炉子取暖，晚上临睡前，只有等煤着透才能关闭烟道，否则容易引起煤气中毒。但由于被保险人没有进行认真检查，误认为炉中的煤炭已经充分燃烧，关闭了烟道，结果煤气中毒身亡。再如，停电时未切断电源修理电路，因不久恢复供电而
31、触电身亡。再次，被保险人已经预见伤害即将发生，但在客观上无法抗拒或在技术上已不能采取措施加以避免。例如，客轮在始向目的地途中起火，适逢海面风大浪急，救援船只无法施救，最终船只沉没海底，生还者寥寥。再如，楼房失火，火封住房屋出口，被保险人为了逃生，迫不得已从窗口跳下，摔成重伤。这些情况都属于意外伤害。最后，已经预料到伤害的发生，在技术上也可以采取措施加以避免，但由于法律或职责上的规定而不能逃避，或出于道德、公共利益的原因而勇于冒风险。例如，民警在值勤过程中发现歹徒行凶杀人，于是冲上前去，与歹徒殊死搏斗，歹徒被制服了，民警也光荣负伤。再如，某企业员工，倒班在家休息时，突然听到工厂失火的警报声，于
32、是立即从家中奔向工厂，奋不顾身的投入到救火的战斗中去，结果被大火烧成重伤。案例三朱某的死亡属于故意还是意外一、案例某县毛纺厂女工朱某，因恋爱受刺激，两次自杀未遂，经医生诊断为“抑郁性精神病”。治愈出院后的朱某，并无异常行为，只是变得比以前更加郁郁寡欢，常常独自苦苦思索，似有所想，偶尔流露出悲观厌世的情绪。一个厂休日，朱某乘母亲外出买菜之机，撕床单结成绳索，悬梁自尽。从失恋到死亡为时仅仅三个月。经查，三年前朱某投保了20年期简易人身险10份，保险金额4000元，每月保险费由县保险公司委托毛纺厂的财会人员从工资中扣除，其间并无欠交保险费的纪录。朱某死后，她的母亲以受益人的身份向保险公司递交
33、了索赔申请，要求给付4000元的保险金。接到索赔申请后，保险公司进行了认真的讨论，认为：朱某是一个正常人，因为她能正常上班，有一点轻微的精神抑郁症，并不影响她的思维能力，否则，她就不会选择家中无人的时候自杀，并且作的有条不紊。朱某的这次自杀是前两次自杀的继续，是在总结前两次自杀未遂经验的基础上所进行的计划周密的第三次自杀，有明确结束自己生命的企图和动机，所以属于故意自杀。按照保险法的规定，以死亡为给付保险金的合同，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任。按照简易人身保险合同条款规定，由于被保险人自杀所致的残废和死亡属除外责任。本案朱某的死亡理应不予给付，但考虑到，朱某的自杀固然不应受到
34、鼓励，但是对她的家庭来说，毕竟因此遭受了经济上和精神上的双重损失，且异常沉重。为了维护被保险人的利益，又避免产生“变相鼓励道德风险”的副作用，在简易人身保险条款中补充规定了：“自保险单生效之日起两年后的自杀，可以通融给付。”朱某是在参加保险三年后自杀的，他不可能在投保时就计划三年后自杀，她的自杀完全是因情而死，因恋而致，她是爱情的牺牲品，决非有意图谋保险金。所以保险公司应当承担死亡保险金的给负责任。二、案例评析1类似的案子涉及自杀方面的案子很多，且各具特色：有的是自杀，但保险公司必须承担保险责任，例如本案。有的是被保险人结束了自己的生命，但不属于自杀，保险公司当然要承担保险责任。例如：庄某
35、，男，8周岁，系某小学一年级学生，在入学报名时参加了学生平安保险。在保险期内，因与哥哥吵架负气喝农*致死。小学生庄某系喝农*死亡，事实清楚，证据确凿，但属于非故意自杀，因为他喝农*的真正动机是想因此使哥哥遭致父母的责怪和打*，以达到消气解恨的目的，也就是说庄某并不存在结束自己生命的意愿，所以并不构成法学上的自杀。有的既不是自杀，也不是他杀，而是被保险人防御措施失当造成其死亡，保险公司也应负保险责任。例如：1987年11月23日，是陕西省西川机械厂的休息日，厂区十分静谧。该厂14车间电工张萌早上5时半起床，对家人说跑步锻炼，身着针织运动衣走出家门，然而，直到下午还未回家。家人怕其发生意外，遂四
36、处寻找，并向厂公安处和车间领导报告了情况，要求协助寻找。傍晚7时30分。人们发现张萌身着旦角戏装，浓妆艳抹，悬吊于屋梁之上，是自杀还是他杀？咸阳市公安*经过现场察勘，得出结论：死者张萌系“性窒息”死亡。张萌清晨离家出走，独自一人进入厂区所在车间电工室僻静处，从头到脚穿戴女士戏剧服装10余件，头戴戏剧旦角假发，插花戴钗，身著假乳房、耳坠，绣花裙、女长筒袜等，涂脂抹粉，画眉擦唇，脖颈上垫着秋衣秋裤，麻绳双折绕颈12圈悬吊空中，衣着姿容特殊，是典型的性心理和性行为的变态。其目的不是自杀，而是在窒息中求得性满足，死亡的发生是本人所采取的预防措施失效，导致吊绳符荷增大，引起“性窒息”身故。张萌曾于19
37、86年8月参加简易人身险，保险金额为3000元，指定受益人是其未满周岁的儿子。对于这其特殊类型的案件该不该负保险责任问题，保险公司进行了认真的讨论，认为这起事件是一种意外，不是自杀，在现实生活中也有类似的手枪走火、失足落水、误食中毒等引致自身死亡的，就不能一概的作为自杀而免责，另外，从调查了解的事实分析，被保险人没有故意为家属图谋保险金的行为。所以最后做出全额给付保险金的决定。2朱某的死亡属于自杀所谓自杀，有广义和狭义之分。广义的自杀是指凡非他杀即为自杀，而不论出于什么样的动机，有没有自杀的意图。显然按这个口径来定义自杀是非常宽泛的。失足落水、手枪走火、误食毒蘑致死，以及在心智丧失、神智
38、不清时所形成的自杀都属于自杀的范围。狭义自杀比广义自杀的范围要窄很多，其判别标准有两个方面：在主观上被保险人必须具有结束自己生命的故意，被保险人因为非故意的原因、精神失常或心智失常而导致的死亡，不属于自杀的范畴；在客观上必须具有结束自己生命的行为，并导致死亡的后果。这两条标准缺一不可，若行为人虽然在客观上实施了足以使自己死亡的行为，但主观上并无结束自己生命的意愿，就构不成自杀。本案中，朱某由于失恋，撕床单结绳上吊身亡，显然已经构成了保险中所定义的自杀，这是保险双方当事人都承认的事实。3为何把自杀列为除外责任我国保险法第65条明确规定，以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人自杀的，保险人不承担给
39、付保险金的责任。但对于合同成立之日起满两年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。该条款有条件地限制了将自杀作为除外责任。这样规定主要有以下几个原因：（1）预防人身保险中可能出现的道德风险，避免蓄意自杀者通过保险为家属图谋保险金，影响保险公司的经营核算；（2）自杀不是疾病，也不是意外伤害，而是可以人为控制的“不可保风险”，如果将自杀作为保险责任，有悖于保险的宗旨；（3）保险公司要避免“变相鼓励自杀”之嫌。目前世界各国都把自杀做为除外责任，但掌握程度有所不同。一种情况是，将所有的自杀均列为除外责任，理由是：风险的发生应该是非本意的，人为地故意造成的风险不能列为保险责任，自杀违反社会
40、公德，不论出于什么动机都应该反对。另一种情况是，对自杀时间上的限制，即在保险单生效或复效的若干年后（通常为两年）对自杀所造成的死亡或残疾负给付责任，原因是：保险的目的是为了保护受益人或被保险人的遗属在被保险人死亡时的正常生活不受影响，如果对不是由于为图谋保险金的原因而发生的自杀一概不予给付保险金，将影响受益人的生活，也就失去了保险的意义，与保险的目的相违背。更何况人在特定情况下一时因挫折等原因产生自杀的念头是很容易的，但这个念头通常都不会维持太长时间，就算在投保当时有此想法，经过几年的时间，观点也会有所改变，也就不会轻易结束自己的生命。所以将自杀列为除外责任，但作一个时间上的限制，有效的防止了
41、投保人以获取保险金为目的而投保，同时又兼顾了被保险人及其受益人的利益，对于稳定保险公司的经营，发挥保险的积极作用有重要的意义，同时又使保户的利益得到了最大限度的保护。4自杀除外责任不能一概而论保险法第66条第二款明确规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。”这条规定说明，以死亡为给付条件的人身保险合同，可以约定自杀条款，也就是保险合同约定的被保险人在投保人交足二年保险费后自杀的，保险人应当承担给付保险金的条款。自杀条款是指在保险合同生效后的一定时期内被保险人自杀死亡属于除外责任，保险人不给付保险金，仅退还所缴纳的保险费；而保
42、险合同生效满一定期限后被保险人因自杀死亡，保险人要承担保险责任，按照约定的保险金额给付保险金。根据保险法的规定，我们可以将自杀条款的标准具体化为三条：（1）行为资格标准。这是判别自杀者民事行为能力和健康状况的标准，包括年龄和智力两个因素。民法通则第12条和第13条规定，十周岁以上的未成年人是限制行为能力人，不满十周岁的未成年人是无民事行为能力人，不能辨别自己行为能力的精神病人是无行为能力人，不能完全辨认自己行为的精神病人是限制行为能力人。生理学认为，未满十周岁的未成年人属于幼年人，从心理学角度讲，幼年人身心发育尚未成熟，还不具备必要的辨别是非善恶的能力，未满十周岁的未成年人危害社会的行为可完全
43、不负刑事责任，所以自杀对他们应属于保险责任。至于不能辨认自己行为能力的精神病人，自杀也属于保险责任。在我们所列举的小学生周某案中，周某年仅8岁，属于无民事行为能力人，其自杀理应属于保险责任，因此保险公司的赔付符合法律规定。（2）行为过失标准。这是明确自杀者有无主观意图的标准。主观上有自杀意图的自杀行为是故意自杀，属于除外责任；主观上没有自杀意图的自杀行为属于过失自杀，属于保险责任。自杀条款针对的是故意自杀。（3）时限免责标准。这是确定是否继续作为除外责任的时间标准。故意自杀作为除外责任有一个时间界限，超过这个时间界限，则除外责任成为保险责任。5朱某死亡时，保单生效已超过两年，保险公司应给付全部
44、4000元保险金朱某的保险单自成立之日起已近2年，无论按保险法的有关规定还是按简易人身保险条款的补充内容，保险公司都应对其死亡负给付保险金的责任。三、相关分析1自杀条款的发展合同法关于合同的效力第45条规定：当事人对合同的效力可以约定附加条件。现在，很多保险合同在免责条款中都明确规定：被保险人在保险合同生效或复效之日起两年内自杀，导致被保险人身故的，保险公司将不履行保险金的赔偿义务。明确地将复效日作为自杀条款地起算日期。这样就避免了在本案中出现的纠纷，更有利于保护保险双方当事人的合法权利。在人寿保险产生之初的很长一段时期内，“自杀”一直被作为合同的除外责任。保险公司的理由是，如果将自杀列为
45、保险责任的话，就会助长道德风险的发生，那么几乎所有的自杀者在自杀前都会购买人寿保险，从而使保险公司蒙受不必要的损失。但是，随着寿险经营技术的逐步发展，保险公司发现将所有的“自杀”都作为完全除外责任是很不合理的。（1）保险公司在计算保费的死亡率时包括了各种死亡因素，自杀也在其中。如果保险公司对所有的自杀都不赔付，那么投保人所交纳的保费就会大于其所获得的保障，这与保险合同的公平原则相违背。（2）投保人寿保险的目的是保障受益人的利益，如果对自杀一概不负给付保险金的责任，受益人可能因为被保险人的死亡陷入生活困难的境地，这不符合保险的目的。因此，现行保险法明确规定，自杀属于除外责任，但合同成立两年后自杀
46、则属保险责任范围之内。这样即有助于防范道德风险的发生，又不至于使受益人受到损失。笔者认为，复效条款也应适用这一原则，目前很多保险公司在免责条款中的这一补充说明，可以纳入到保险法的修改当中，真正把它变成一个所有寿险保单都适用的条款。2世界各国保险公司对自杀的规定在人身保险条款中，世界各国都把自杀列为除外责任，但对自杀的规定却因自杀的原因不同而有所不同，条款的掌握也不一样，大体上有两种方式：一是采取“一刀切”的方法，即所有自杀，不论出于什么动机，也不论自杀时是否神志清醒，统统列为除外责任。还有一种“一刀切”，是不论被保险人在什么情况下自杀，保险公司一律负保险责任。二是对自杀作时间上的限制，即在保
47、险起期或保险复效的若干年后（通常为两年），对自杀所致的死亡或残疾付给负责任，我国目前的做法属于这一种。案例四医疗保险中的保险期限和责任期限不能搞混一、案例被保险人W，系某小学3年级学生，某年9月1日其母亲为其投保了“平安险附加住院医疗险”，期限为1年，保险金额6万元。次年的2月11日，恰逢春节的大年三十，W放鞭炮时手和脸被严重炸伤，立即被送往医院治疗，并由其家长向保险公司报案。保险公司认为属于保险责任，先支付1万元让其治疗，待出院后，再按保险合同的约定进行赔付。3月14日W出院，保险公司又赔付其医疗费用10654元，合计共赔付20654元。保险公司赔付的金额小于实际医疗费支出金额2
48、806元（住院花费23460元，保险赔付20654元），对此W的父母表示不满，但经过保险公司有关人员的耐心解释后，他们表示理解。同年8月2日，W再次住进医院，于8月18日出院，花去医疗费用16662元。按照合同的责任期限的规定，保险公司只对被保险人8月10日之前的医疗费进行补偿，金额为13225元（本段时间医疗费为15002元，免赔额500元）。被保险人不服，认为住院的医疗费都应给与补偿，于是，向人民法院起诉。一审法院认为，保险公司已按保险合同的约定履行了赔偿义务，驳回原告的诉讼请求。宣判后，原告对判决不服，认为既然被鞭炮炸伤属于保险责任，既然事故发生在保险合同有效期内，由此引起的医
49、疗费用保险公司就应承担。遂再次提起上诉，要求保险公司承担8月11日至8月18日的住院费用。市中级人民法院开庭审理后，认为原判决认定事实不清楚，证据不足，所以撤销原判，发回重审。经重新审理，法院认为：保险合同一经成立，对双方就有约束力，W与保险公司签订的合同合法有效，各方必须认真遵守，保险公司不能将主险与附加险割裂开来，拒绝给付保险合同期满的原告继续治疗的费用。依民法通则第106条第1款：“公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任”，第111条：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定条件的，另一方有权要求履行或者采取补救措施，并有权要求赔偿损失”，保险法第14条
50、：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，判决保险公司赔偿原告8月12日至8月18日的住院费用。二、案例评析纵观本案处理过程，无论是法院还是被保险人父母，都存在诸多问题，即其想法和做法在一定程度上与保险原理、保险法不符合，这是需要认真研究的。1法院没有弄清楚保险期限与责任期限的区别保险期限是保险人对保险合同约定的保险事故所造成的损失承担赔偿给付责任的时间段，保险事故在此时间内发生，则保险公司负赔偿给付保险金的责任，否则不予赔付。责任期限是指被保险人自患病之日起的一定时间段，如果被保险人患病治疗并超出保险期限，则保险人只负责被保险人在责任期
51、限内因治疗所支出的医疗费用。保险期限与责任期限不同，又与责任期限密切相连，其关系是：只有发生在保险期限内的保险事故才能享受责任期限的待遇，如果被保险人在保险期内患病在保险期内治愈出院，则无所谓责任期限；如果被保险人在保险期内患病在保险期内没治愈，则从患病之日起的不超过责任期限内所花费的医疗费用由保险公司提供补偿。责任期限的确定，为被保险人提供了较充分的保障，也为保险人不至于承担过大的责任。构筑了一道屏障。责任期限可依具体情况定为90天、180天、360天，而以180天为多。本案中的保险合同，责任期限为180天，即被保险人W从2月11日出险到8月10是其责任期限，超过期限的治疗费用，保险公司不
52、承担补偿责任。而法院却认为，被保险人是在保险期内发生的事故，因此引起的医疗费用保险公司就应赔偿，法院的观点显然是错误的。2法院适用法律不当保险是一种民事活动，自然受民法的调节，保险也是一种经济活动，自然也受经济法的调整，但是切不能忘记，只有保险法没有规范的，才适用于其他的法律，换言之，当保险合同双方发生纠纷时，调整的规范适用保险法，不能再适用民法、经济法的有关规定，更不能本末倒置，先适用民法、经济法，再适用保险法。然而，在本案的审理过程中，法院一再适用民法来判决，这是错误的。法院适用民法通则第106条、第111条，认为保险公司违反了保险合同的规定。实际上保险公司并未违反保险合同的规定，无论是给
53、付金额的计算，还是责任期限的掌握，都不存在任何问题。3被保险人的父母对保险公司赔偿金额小于实际住院费用不满没有道理（1）本合同有免配额的规定，所以要从医疗费中减去免配额部分。免赔额是保险公司在承保时规定的、发生保险事故所致的损失由被保险人自行负担的金额，免赔额也可以称之为自付额、扣除额。实行免赔额的基本做法是，当被保险人就医时，其费用在免赔额之内，病人自付，超出部分由保险公司补偿。免配额主要有以下几种：一是绝对免赔额，被保险人支出的医疗费用只有超过免赔额才能得到赔付，赔付的金额为超过免赔额部分与除外医疗费用的差额，用公式表示：保险公司赔付金额=（实际医疗费用支出金额除外医疗费用支出）免赔额二是
54、相对免赔额，被保险人支出的医疗费用只有超过免赔额才能得到给付，得到的金额为医疗费用实际发生额与除外医疗费用的差额，用公式表示：保险公司赔付金额=实际医疗费用支出额除外医疗费用支出三是转换免赔额，它是在保单中事先定明，保险期内由被保险人做出自行负担损失，还是由保险公司赔偿不同的选择，而使赔付金额不同的方式。例如，某人应缴保费10000元，则设定先缴保费8000元，若保险期内不发生事故，则被保险人不必补缴保费，于是节约2000元。若发生损失，则被保险人必须决定由自己承担还是由保险公司赔付，选择保险公司赔付，需要补缴2000元保费。在转换免赔额下，当损失大于补缴保费的情况下，被保人愿意补缴保
55、费，以获得赔付。四是递减免赔额，即损失越大免赔额越小，比如损失10000元、15000元、20000元，其免赔额分别为9000元、7000元和5000元。五是递增免赔额，与第四种方法恰好相反。免赔额可以按每次事故规定，也可以按整个保险期限规定。含有免赔额的保单，费率比不含有免赔额保单便宜。本案中保险合同采用的是绝对免配额，因此，在补偿医疗费之前首先要从总的医疗费中减去这一块。（2）本案合同中有给付比例的规定，按此规定被保险人不可能得到所花医疗费用的全部。给付比例即保险人给付的医疗保险费占被保险人实际支出医疗费用的比重。大多数医疗保险合同中，对超过免赔额以上的医疗费用，采用按比例给付
56、的方式，以分摊医疗成本。这样做，既保障了被保险人的经济利益，也促进了被保险人节约医疗费用，有助于被保险人精打细算。从国外的情况来看，自负比例一般为20%，该费用的分摊特点是被保险人与保险人各方始终都承担一定比例的医疗费用，其总费用越低，自负比例越高。根据卫生经济学需求价格弹性理论，给付比例能够改变医疗费用的分布。若自负部分定的太低，医疗服务利用对其价格没有任何反应，医疗消耗就会很大，医疗费用就会很多，道德风险发生的概率就会大大增加。反之，若自负部分定的太高，就会增加医疗保险需求者的心理压力，影响其经济承受能力，从而不利于医疗保险的开展。住院医疗费用给付比例应采用差额累进制，即被保险人花费的医疗
57、费用越大，则给付的比例越高，反之则越小。目的在于，避免被保险人因大额医疗费用而无力负担，因大病而致穷。本案保险合同有关给付比利是这样规定的：级别医疗费用级距给付比例11000元（含1000元，下同）以下部分70%21000元以上3000元部分75%33000元5000元80%45000元7000元85%57000元10000元90%610000元以上部分95%本案例保险公司对被保险人医疗费用的补偿，正是对全部医疗费用进行必要的扣除（扣除床位费和免配额）后，按此表进行计算的。三、相关分析疾病对人类的侵袭最为频繁，几乎100%的人每年都会因疾病需要得到医疗服务，几乎每个家庭对医疗保险都有需求，越来越多的人们也正在通过医疗保险的方式来转移由于疾病给自己带来的损失，本案就是这样的一个例子。但是透过本案可以发现，人们对什么是医疗保险，医疗保险的费用给付范围并不十分清楚，从而可能引发不必要的纠纷，也可能使被保险人耗费不必要的医疗费用（比如在作什么样的检查保险公司都给报销的认识基础上，作了不必要的检查）。医疗保险是健康保险的最重要组成部分，它是指提供医疗费用保障的保险，是被保险人因患病或伤害需支付*费、手术费、诊疗费、护理费、住院费时，由保险人按规定给付保险金的保险。被保险人投保医疗保险的目的在
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人身意外保险是指哪些？投保金额需多少？如何理赔？
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C1《人身保险理赔原理与实务》培训大纲及师资介绍
中国寿险理赔师
2020年CICE项目在管理系列及销售系列资格基础上增设专业系列“中国寿险核保师”“中国寿险理赔师”中级资格课程考试。
中国寿险理赔师致力于促进理赔及相关从业人员专业化、体系化、职业化的成长和发展。
针对人群
从事和有意向从事人身险理赔工作的专业人员；
保险销售人员，包括保险公司的代理人、保险经纪人、未来独立代理人等；
与理赔密切相关的其他从业人员，包含保险行业、保险科技赋能服务、第三方平台和自媒体的核保、医学、精算、互联网技术专业人员等。
资格设置
中国寿险理赔师中级资格设置5门必考课程。
中国寿险理赔师中级资格
课程代码
课程名称
A1
《风险管理与人身保险》
A3
《人身保险产品》
A4
《人身保险合同》
A5
《寿险公司经营与管理》
C1
《人身保险理赔原理与实务》
课程价值
公共课程帮助考生掌握人身风险管理与保险、保险产品与合同等重要基础知识，了解寿险公司的基本运营架构和主要业务流程、岗位职能要求等，加深理赔专业岗与各岗位工作环节相互配合协作的理解。
专业课程帮助考生有针对性地根据理赔岗位能力及理赔咨询服务的需要，学习相关专业知识、实践技能、理赔管理、新发展与新技术。
专业课程开发遵循国际理赔专业资格认证体系理论知识结构框架，结合中国保险业理赔发展实际，定位为中级理赔师应具备的专业能力，既有专业理赔知识，也有专业理赔管理知识；既有传统人身险理赔专业知识，也有融入现代保险理赔专业管理创新知识；既有微观理赔案例解构，也有宏观理赔管理案例。力求专业课程内容在专业性、全面性、前瞻性、实操性上均有所突破。
专业课程培训大纲
C1
《人身保险理赔原理与实务》
第1讲
人身险理赔总论
人身险理赔概述
人身险理赔基本原则
人身险理赔工作原则
第2讲
人身险理赔流程
理赔报案
理赔受理
理赔立案
理赔调查
理赔审核
理赔结案
第3讲
人身险理赔审核
理赔审核概述
身故、重大疾病、伤残、失能、医疗保险赔审核要点
除外责任条款概述
第4讲
人身险理赔调查
理赔调查概述
理赔调查步骤
理赔调查方法及实施
互联网调查
第5讲
人身险理赔医学
理赔与医学概述
重大疾病的理赔医学
人身疾病的理赔医学
人身伤害的理赔医学
第6讲
人身险理赔管理
理赔指标管理
理赔人员风险管理
理赔反欺诈管理
理赔服务管理
再保险管理
第7讲
保险理赔与法律实务
保险法调整对象及法律体系
保险合同及合同主体
保险合同的基本原则
人身保险合同的内容和形式
保险法中理赔适用之焦点
一般法中理赔实务热点问题
第8讲
人身险理赔与保险科技
中国保险科技发展的历程及参与主体
大数据与人身险理赔
大数据与理赔风险管理
人工智能与人身险理赔
区块链与人身险理赔
第9讲
理赔典型案例
注：最终内容以培训课件为准。
师资介绍
第一期C1《人身保险理赔原理与实务》专业课程主要由五位来自保险公司、再保公司的资深理赔专家进行授课，其均具有16年以上的保险理赔相关工作经历，有较好的医学背景，有丰富的理赔实务及理赔管理经验。
郑 超
瑞士再保险中国区人寿与健康险理赔负责人
有16年人寿与健康保险、再保险理赔及运营风险管理经验。
曾任中国平安人寿总公司理赔负责人，首席核赔。
庞 伟
华泰人寿总公司运营总监，首席核赔师
曾获得外科医生主治医师，副主任法医师职称。
曾任恒康天安人寿保险公司两核负责人；嘉禾人寿运营中心主任，首席核赔师；农银人寿电子商务部总经理。
熟悉寿险运营管理，两核风险防控，擅长对疑难欺诈理赔案件的处理，并在运营数据分析、新技术开发应用等方面取得多项创新成果。
吴祖年
工银安盛人寿总公司运营部总经理
上海第二医科大学毕业，执业医师
中国保险行业高级理赔师
2001年加入平安，先后就任平安集团运营管理中心理赔部运营经理、平安数据科技业务管理部理赔室经理，平安人寿核保核赔部调查室经理兼首席调查、平安医保科技商保事业中心高级业务总监。
文孝平
泰康人寿总公司运营流程部副总经理，首席核赔
中央财经大学毕业，法律硕士
18年核赔工作经验，行业高级核赔师，曾先后负责泰康人寿理赔、调查、业务管理等工作。
潘守廷
毕业于重庆医科大学法医学专业，法医学硕士，主检法医师
参与法医尸体解剖案件百余件、法医临床鉴定案件千余件；编写《命案现场重现》书籍，在《中国法医学杂志》发表数篇学术论文。
10余年保险理赔职业生涯，历任美国友邦保险公司北京分公司理赔部调查员、审核员，中意人寿保险有限公司运作部高级理赔专员、法国再保险公司中国区理赔负责人等多家再保公司岗位。2018年中国保险行业协会《新重大疾病定义修订项目》疾病定义组成员。
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对于只报名参加两核专业课程培训的学员，可以单独发放培训结业证书。
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我知道你在看哟
人身保险是怎么赔偿的啊？
人身保险的补偿 从我国《保险法》的规定看，在“财产保险合同”部分使用的是“赔偿”，在“人身保险合同”部分采用的是“给付保险金”。当然，财产保险本身就是一种损失补偿型保险，在保险事故发生后，保险人只能在定损的基础上再确定应该给付的保险金额，适用的是事后确定保险金的补偿方法。使用“赔偿”是恰当的。但是，由于人身保险一般可以分为人寿保险、意外伤害保险和健康保险三类，它们有各自的特性，并非都是定额给付型保险、都适用事先确定保险金额的补偿方法。许多人身保险，如医疗费用型保险，因保险事故的发生所导致的费用损失情况只有在治疗结束，即保险事故发生之后才能确定。因此，与财产保险一样，应该属于损失补偿型保险，应适用事后确定保险金额的外偿方式。《保险法》笼统的使用“给付保险金”的表述是不准确的。正是这种不准确的表述，导致长期来，许多人错误的认为人身险与财产险的一个重大区别就在于前者适用补偿，后者不适用补偿。有些人甚至认为，由于“人身无价”，人身保险根本就不应该适用补偿原则。事实上，正如上面所述，经济补偿性是保险的根本目的和功能，保险金给付方法的不同不应该影响保险的这一属性。人身保险中某些险种适用事先确定保险金额的补偿方法，是由这些险种的特性所决定的。所谓“人身无价”，实则是对人的价值的一种误解，我们知道，尽管从人性的角度说，人身的确是无价的，但在市场经济中，作为经济主体的人的价值是可以衡量的，特别是将人身作为标的进行保险的时候，特定人的经济价值何以通过其创造财富的能力进行评估，并可以通过一系列的指标进行量化。在保险实务中，保险人正是通过对被保险人进行生存状况调查评估其价值，从而进一步确定其是否可保、或者可以在什么范围内承保。一般地，保险人绝对不会接纳一个创造财富能力很低的人投保的高额人寿保险。另外，对于人身保险，保险人之所以会在投保规则中规定同一类险种某一投保单位的最高投保限额，一个重要的原因就在于避免保险金额超过被保险人的人身价值，从而诱发道德风险的发生。 因此，尽管《保险法》对人身保险的补偿方式作了有别于财产保险的表述，但并不代表《保险法》否认人身险的补偿性质，也不能说明《保险法》一定要求所有的人身险都必须采取事先确定保险金额的补偿即定额给付的方式。双方当事人是可以根据险种的特点，选择相应的补偿方式的。具体而言，对于人寿保险或某些需要定额给付的人身险，由于在投保之时就可以预测保险事故发生后导致的损失，因此，事先确定保险金额是可能的，而且对于这些人身保险，事先确定保险金额的补偿方式已经成为了一种行业习惯。就应该适用事先确定保险金额的形式。但对于某些事先无法确定保险金额，而必须在保险事故发生之后才能通过损失程度的评估来确定保险金额的保险，如健康保险中的费用补偿型保险或者意外医疗保险等，就应该适用事后确定保险金额的补偿方式。当然，对于某些定额给付型人身保险，由于保险期限一般较长，在此过程中被保险人创造财富的能力、整个社会的经济状况、消费水平、医疗费用等都可能会发生变化，使得投保初期确定的保险金额与保险事故发生时实际损失的价值可能会产生一定的偏差。因此，相对而言，定额给付型人身保险的补偿性显得不如损失补偿性人身保险的补偿性那么明确和具体。而且，在经营环境不好，同业协作程度差的情况下，不可避免地会存在因重复保险和重复赔付而使最终的赔付金额高于实际损失的情况。但总体上讲，这只是保险经营环境和经营技术上的问题，是能够通过经营环境的改善和经营技术的提高而逐渐加以克服的，与人身保险的补偿性质本身没有关系。
人身保险理赔的几个关键时间点，了解一下
购买保险的最终目的是在风险发生时，能够第一时间得到赔付。但往往因为投保人疏忽了保险理赔的“关键时间点”，没有达到及时理赔的目的。
你应该知道的几个与理赔有关的时间点
保险事故的通知
《保险法》第21条规定：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
通常情况下，保险公司会在保险条款上注明：投保人或受益人知道保险事故后应当在×××天内通知保险公司。
核定
30天内
《保险法》第23条规定：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人。
赔偿给付时效
10天内
《保险法》第23条规定：保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内对属于保险责任的，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
拒赔核定通知时效
3天内
《保险法》第24条规定：对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
诉讼
时效
5年
《保险法》第26条规定：人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
人身保险理赔必须在5年内提出，超过时效视为放弃权利。时效期满后，如保险人继续予以理赔的，其理赔行为具有法律效力。
理赔是保险公司对客户最好的承诺兑现
来看看中信保诚人寿的保单服务时效
保单
服务时效
保单服务时效是客户衡量保险公司服务质量的重要指标之一，为了不断完善提升保险服务、打造电子高效的理赔服务模式，中信保诚人寿于2016年3月1日正式推出微理赔。
2018年，随着微保全、微理赔进一步升级，以及人脸识别技术的使用，中信保诚人寿的保单服务时效有了进一步提升：投保时效缩短至30分钟；保全时效缩短至1.05天；理赔时效缩短至1.47天。
2017年中信保诚人寿理赔大数据
39万
2017年，中信保诚人寿为超过39万名客户提供优质理赔服务，获赔人次手拉手可围绕天安门广场300圈。
8.9亿
2017年，中信保诚人寿赔款总额超过8.9亿元，按百元纸币的厚度叠加比小蛮腰（广州地标--广州塔）还高出300米。
98.54%
2017年，中信保诚人寿信守合同，为客户寻找可赔付理由，个险理赔服务获赔率高达98.54%。
1.06天
2017年，中信保诚人寿与时间赛跑，个险理赔服务时效达1.75天，其中小额理赔案件服务时效更只要1.06天。
914万
2017年，中信保诚人寿十大理赔案例中的最高赔付是914万余元！
●传承170年，守护170万|6分钟读懂中信保诚人寿前世今生
●买寿险最应该考虑什么？
●2018年第三季度，中信保诚人寿交出了怎样成绩单？
用心聆听您的心
广东保险公众教育（人身保险篇） - 茂名市保险行业协会
人寿保险是以人的寿命为保险标的，以人的生死为保险事件，当发生保险事件时，保险人履行给付保险金责任的一种人身保险。人寿保险包括普通寿险、分红型寿险、投资连结型寿险、万能型寿险。下面对几种常见人寿保险进行介绍。
1、普通寿险普通寿险根据保险责任，可分为死亡保险、生存保险、两全保险。死亡保险是以被保险人的死亡为保险事件，当发生保险事件时，保险人给付保险金的一种保险。生存保险是指以被保险人的生存为给付保险金条件的人寿保险。即当被保险人于保险期满或达到合同约定的年龄时仍然生存，保险人负责给付保险金。生存保险主要是为老年人提供养老保障或者为子女提供教育金等。两全保险是指被保险人，在保险期限内死亡或保险期满时生存，保险人均给付保险金的人寿保险。2、分红保险分红保险是指保险公司将其实际经营成果优于定价假设的盈余，按一定比例向保单持有人进行分配的人寿保险产品。 3、投资连结保险投资连结保险是一种寿险与投资相结合的新型寿险产品。投资连结保险保单持有人在获取保险保障之外，至少在一个投资账户拥有一定资产价值。投资连结保险的保险费在保险公司扣除死亡风险保险费后，剩余部分直接划转客户的投资账户，保险公司根据消费者事先选择的投资方式和投资渠道进行投资，投资风险由消费者承担。4、万能保险万能保险产品，是指包含保险保障功能并设立有单独保单账户的人身保险产品。按合同约定，保险公司在扣除一定费用后，将保险费转入保单账户，并定期结算保单账户价值。保险公司按照合同约定定期从保单账户价值中扣除风险保险费等费用。在投资收益方面，此类产品一般为保单账户价值提供最低收益保证。5、年金保险年金保险是指以被保险人生存为给付保险金条件，并按约定的时间间隔分期给付生存保险金的人身保险。其中养老年金保险是指以养老保障为目的的年金保险，保险合同约定给付被保险人生存保险金的年龄不得小于国家规定的退休年龄，相邻两次给付的时间间隔不得超过一年。年金保险的特点：（1）投保人要在开始领取之前，交清所有保费，不能边交保费，边领年金。（2）年金保险可以有确定的期限，也可以没有确定的期限，但均以年金保险的被保险人的生存为支付条件。在年金受领者死亡时，保险人立即终止支付。（3）投保年金保险可以使晚年生活得到经济保障。个人养老保险这是一种主要的个人年金保险产品。年金受领人在年轻时参加保险，按月缴纳保险费至退休日止。从达到退休年龄次日开始领取年金，直至死亡。年金受领者可以选择一次性总付或分期给付年金。如果年金受领者在达到退休年龄之前死亡，保险公司会退还积累的保险费(计息或不计息)或者现金价值，根据金额较大的计算而定。在积累期内，年金受领者可以终止保险合同，领取退保金。5、人寿保险的作用保障人们的生活安定；转移人身风险；维持固定收入，老有所养。尤其购买人寿保险中的年金保险，更可使老年人的生活获得安定；享受免税优惠。满期保险金不缴纳所得税；必要的资金周转。急需时，可以办理保单质押贷款；保障子女教育；保险小知识：保费趸缴与期缴的区别在买保险时，面对保险公司提供的趸缴和分期的缴费方式，你要知道的事：趸缴：即一次性缴清全部保费。优点：手续简单,省却了今后每年继续缴保费的麻烦和保单失效的风险。缺点：缴费行为一次性终止后，不能再购买新的附加险，也无法享受豁免优惠。期缴：分期缴费，有月缴、季缴、半年缴及年缴之分。优点：每次所缴保费金额比较少，只需将一部分资金投到保险中，便可享有同等保障。可追加附加险完善保障功能。缺点：需多次缴费，容易因经济收入不稳定等其他方面的原因，无法继续缴纳保费而导致保单失效，损害投保人及被保险人的利益。（二）意外伤害保险篇意外保险即人身意外保险，又称为意外伤害保险，是指投保人向保险公司缴纳一定金额的保费，当被保险人在保险期限内遭受意外伤害，并以此为直接原因造成死亡或残废时，保险公司按照保险合同的约定向保险人或受益人支付一定数量保险金的保险。这里的身体是指被保险人的自然躯体，不包括假肢、假牙、假眼等人工安置的非天然部分。这里所指的造成被保险人意外伤害的灾害事故应具备外来的、突发的、非本意的和非疾病的四大要素。常见的意外伤害保险包括：1、旅游意外保险旅游意外保险，指在合同期内，在旅行社安排的旅游活动中，遭遇外来的、突发的、非疾病导致的意外保险。保险期限一般是指旅游者踏上旅行社提供的交通工具开始，到行程结束后离开旅行社安排的交通工具止。旅游保险一般包括医疗费用、人身意外、紧急医疗运送、运返费用、个人行李、行李延误、取消旅程、旅程延误、个人钱财及证件还有个人责任等责任和险种。境外旅游保险：境外旅行保险是针对国民境外旅游、探亲访友、公干在境外面临的意外、医疗等风险联合推出的24小时全天候、综合性的紧急救援服务及意外、医疗、救援服务费用保险保障。注意事项：热衷于境外旅游的人士在出游前一定要考虑一份包括意外和紧急救援医疗双重保障的境外旅行险。由于旅游者对选择的出游地点大多不是很熟悉，意外和紧急救援医疗双重保障就显得尤为重要，保障出游的质量。要充分考虑购买保险的保障期限。游客应当按自己的旅游行程，根据所需保额和天数投保，为自己选择一份量身订做的保单。要认真了解紧急救援服务的内容及提供此项服务的境外救援公司的服务水平。包括境外救援公司在全世界的机构网点情况，在旅游目的地的服务状况等。2、交通意外保险交通意外保险是以被保险人的身体为保险标的，以被保险人作为乘客在乘坐客运大众交通工具期间因遭受意外伤害事故，导致身故、残疾、医疗费用支出等为给付保险金条件的保险。主要包括火车，飞机，轮船，汽车，地铁等交通工具。购买交通意外保险的注意事项支付保费的同时一定要拿到保险公司出具的正规保单，确保保障责任正式生效。日前，中国保监会已正式发文，禁止以撕票方式经营短期意外险。所谓撕票方式，是指保险金额、保险费、保险责任等内容固定，且印制在撕票式保险凭证上，无记载投保人及被保险人姓名和有效证件号码，销售时也未实现电脑联网出单、保单原始信息未能实时进入公司核心业务系统的保险业务。3、学生、幼儿意外伤害保险学生、幼儿意外伤害保险是以学生、幼儿这一特殊群体作为被保险人的意外伤害保险。投保人为有资质的学校、幼儿园。被保险人为学生、幼儿。保险责任主要为意外伤害所致死亡、残疾、烧伤。附加险有《附加学生、幼儿住院医疗保险》《附加学生、幼儿意外伤害门诊急诊医疗保险条款》等。4、适合购买意外伤害保险对象意外是无处不在不可预见的，人人都需要意外险，我们还应结合自身工作、出行特点购买相应具体的意外险。经常驾车出行的人，一定要为自己投保充足的人身意外伤害保险。经常出差的人士，还应该投保一份交通工具综合意外险，能够额外增加乘坐飞机、火车、轮船、公共汽车及出租车的保障。经常外出旅游人要特别为自己投保一份旅游险。此外，还有针对民用燃气危险的《民用燃气用户个人人身意外伤害保险》等。（三）健康保险篇健康保险是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。一般来说，健康保险承保的主要内容有两大类，一是由于疾病或意外事故所致的医疗费用。二是由于疾病或意外事故所致的收入损失，即误工损失。健康保险包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险等。1、医疗保险医疗保险是指以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险，即提供医疗费用保障的保险，它是健康保险的主要内容之一。医疗费用是被保险人为了治病而发生的各种费用，它不仅包括医生的医疗费和手术费用，还包括住院、护理、医院设备等的费用。2、疾病保险疾病保险指以疾病为给付保险金条件的保险。通常这种保单的保险金额比较大，给付方式一般是在确诊为特种疾病后，立即一次性支付保险金额。
疾病保险的基本特点：个人可以任意选择投保疾病保险，作为一种独立的险种，它不必附加于其他某个险种之上。疾病保险条款一般都规定了一个等待期或观察期，观察期结束后保险单才正式生效。为被保险人提供切实的疾病保障，且程度较高。保险期限较长。重大疾病保险是常见的疾病保险，它保障的疾病一般有心肌梗塞、冠状动脉绕道手术、癌症等。按保险期间划分定期重大疾病保险和终身重大疾病保险。具体某个重大疾病保险保障哪些重大疾病，需看具体的条款。中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的30种重大疾病如下，供参考。30种重大疾病1恶性肿瘤2急性心机梗塞3脑中风后遗症4重大器官移植术5冠状动脉搭桥术6终末期肾病（尿毒症）7多个肢体缺失8急性或亚急性重症肝炎9良性脑肿瘤10深度昏迷11脑炎后遗症或脑膜炎后遗症12慢性肝功能衰竭失代偿期13双耳失聪14双目失明15瘫痪16心脏瓣膜手术17严重阿尔茨海默病（老人痴呆症）18严重脑损伤 19严重帕金森病20侵蚀性葡萄胎（恶性葡萄胎 •女性）21严重原发性肺动脉高压22严重运动神经元病23语言能力丧失24重型再生障碍性贫血25主动脉手术26严重的多发性硬化27严重的Ｉ型糖尿病28严重ＩＩＩ度烧伤29系统性红斑狼疮（女性）30严重的原发性心肌病
3、健康保险注意事项首先，消费者应该根据需求认真选择合适的重大疾病保险产品。其次，决定投保重大疾病保险后，需回答个人健康及家族病史等与投保有关的问题。如果相关情况没有如实告知保险公司，将来申请给付保险金时可能无法得到保险保障。最后，投保人和被保险人一定要在投保单相应落款处签上自己的名字，没有投保人和被保险人的亲笔签名，往往会引起纠纷。四、投保注意事项（一）投保注意事项1、“三看”。一是看证件。消费者应要求销售人员出示代理资格证件，看其是否具有合法销售资质。二是看资料，看保险产品宣传资料是否规范。销售人员应使用省级保险公司或总公司统一制作的产品宣传资料，其他机构或个人不得自行制作。三是看条款，看保险合同条款、投保提示书的详细内容。保险合同条款是保险公司承担责任的依据，投保提示书强调了合同的主要风险和注意事项，仔细阅读可以防范误导宣传行为。2、“二听”。一是听销售用语。保险产品不是银行储蓄、基金、国债，保险销售人员不得使用“存取”、“本金”、“积攒”、“利息”等的用语，不得夸大保险合同的利益，不得预测不确定的利益。二是听销售人员是否明确说明。保险销售人员应对合同条款尤其是保险责任和责任免除、犹豫期、缴费年限、收益的风险和不确定性、退保损失等内容作出明确说明。3、“二答”。一是如实回答投保单上的问题。消费者应当准确填写通讯地址、联系电话等，如实回答投保单的问询题目。未经保险合同当事人同意或者授权，销售人员不得擅自填写、更改投保单。二是认真回答保险公司的回访。根据规定，保险公司应在犹豫期内向购买一年期以上保险产品的客户进行回访，建议消费者接到回访电话时，认真听取回答回访人员的问题，如果认为所购买的保险产品不合适，可以在犹豫期（一般为签收保单之日起的10天内）无条件解除保险合同，保险公司除扣除保单工本费以外，应退还全部保费。据了解，广东保监*已要求辖区（广东省，不含深圳）的保险机构将60岁或以上老年人等易受误导的消费者购买保险的犹豫期延长为20天。犹豫期后退保，投保人将有一定损失。（二）注意查询保单信息建议消费者收到保单后通过保险公司指定的网络或电话查询保单信息真实性（可以参考本手册第七部分“人身保险保单信息查询方式”），注意防范不法分子通过虚假高额回报承诺、假保单等形式进行非法集资、诈骗等行为。
八、法律规定（一）《中华人民共和国保险法》节选第三节 人身保险合同 第五十二条 人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。 本节中的人身保险合同，除特别指明的外，简称合同。 第五十三条 投保人对下列人员具有保险利益： （一）本人； （二）配偶、子女、父母； （三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。 除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。 第五十四条 投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并在扣除手续费后，向投保人退还保险费，但是自合同成立之日起逾二年的除外。 投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。 投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，保险人应当将多收的保险费退还投保人。 第五十五条 投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。 父母为其未成年子女投保的人身保险，不受前款规定限制，但是死亡给付保险金额总和不得超过保险监督管理机构规定的限额。 第五十六条 以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效。 依照以死亡为给付保险金条件的合同所签发的保险单，未经被保险人书面同意，不得转让或者质押。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受第一款规定限制。 第五十七条 投保人于合同成立后，可以向保险人一次支付全部保险费，也可以按照合同约定分期支付保险费。 合同约定分期支付保险费的，投保人应当于合同成立时支付首期保险费，并应当按期支付其余各期的保险费。 第五十八条 合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人超过规定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。 第五十九条 依照前条规定合同效力中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之日起二年内双方未达成协议的，保险人有权解除合同。 保险人依照前款规定解除合同，投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定退还保险单的现金价值；投保人未交足二年保险费的，保险人应当在扣除手续费后，退还保险费。 第六十条 保险人对人身保险的保险费，不得用诉讼方式要求投保人支付。 第六十一条 人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。 投保人指定受益人时须经被保险人同意。 被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。 第六十二条 被保险人或者投保人可以指定一人或者数人为受益人。 受益人为数人的，被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。 第六十三条 被保险人或者投保人可以变更受益人并书面通知保险人。保险人收到变更受益人的书面通知后，应当在保险单上批注。 投保人变更受益人时须经被保险人同意。 第六十四条 被保险人死亡后，遇有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务： （一）没有指定受益人的； （二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。 第六十五条 投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定向其他享有权利的受益人退还保险单的现金价值。受益人故意造成被保险人死亡或者伤残的，或者故意杀害被保险人未遂的，丧失受益权。第六十六条 以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人自杀的，除本条第二款规定外，保险人不承担给付保险金的责任，但对投保人已支付的保险费，保险人应按照保险单退还其现金价值。 以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满二年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。 第六十七条 被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照保险单退还其现金价值。 第六十八条 人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。第六十九条 投保人解除合同，已交足二年以
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